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Responsabilità amministrativa dei medici per mancata osservanza delle linee guida
Con Sentenza n. 49/2016, la Corte dei Conti Sez. Giur. Emilia Romagna ha affermato che nel caso della responsabilità amministrativa per danno sanitario va dimostrata la colpa grave del convenuto nel caso specifico, e pertanto vanno indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, l´accusa ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche. Non appare corretto ritenere che l´esistenza di particolari linee guida che si pongono, in astratto, in contrasto con la condotta del medico nel fatto che ha determinato una lesione al paziente sia di per sé sufficiente a dimostrare che la condotta del sanitario è stata sicuramente connotata da colpa grave. Deve essere infatti evidenziato che il concetto di colpa grave si differenzia tra l´ambito penalistico (dove per l´esimente in parola viene in rilievo la sola imperizia, non estendendosi anche ad errori diagnostici per negligenza o imprudenza; Cass. Pen. 27.04.2015, n. 26996) e l´ambito giuscontabile (dove la colpa grave del medico sussiste per errori non scusabili per la loro grossolanità o l´assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione o il difetto di un minimo di perizia tecnica e ogni altra imprudenza che dimostri superficialità; Sez. III App., n. 601/2004), con ciò introducendo una valutazione ad ampio spettro dell´elemento soggettivo nella responsabilità medica sul piano erariale.
FATTO: Con atto di citazione regolarmente notificato la Procura Regionale cita in giudizio G.R. e T.L., il primo Dirigente Medico presso il reparto di Ortopedia e la seconda Dirigente Medico presso il reparto di Radiologia dell´Ospedale di OMISSIS, per sentirli condannare, a titolo di responsabilità amministrativa, al risarcimento del danno erariale pari ad euro 10.000,00 da ripartirsi in misura del 60% per G. e del 40% per T., oltre rivalutazione, interessi e spese di giustizia. In subordine la Procura chiede la condanna dei convenuti nella quota pari ai sessantadue giorni di maggiore inabilità parziale patiti dalla paziente OMISSIS e riconosciuti a titolo di risarcimento del danno agli eredi. Oggetto del giudizio è pertanto la richiesta di risarcimento del danno erariale, avanzata dalla Procura Regionale presso la Sezione Giurisdizionale per l´Emilia Romagna, quantificato in via definitiva in euro 10.000,00 e corrispondente all´effettivo esborso dell´A.U.S.L. di OMISSIS in conseguenza di una transazione tra gli eredi della paziente OMISSIS in relazione ad un presunto caso di malasanità, cagionato da un´omessa diagnosi di frattura del femore sinistro con un primo esame medico del 19.02.2005, poi invece riscontrata in un secondo controllo del 17.03.2005, conclusosi con un intervento chirurgico per artoprotesi cervico-diafisaria. La Procura Contabile ritiene sussistente la responsabilità amministrativa dei convenuti G.R. e T.L. a titolo di colpa grave e/o negligenza inescusabile, che nascerebbe dall´omessa diagnosi della frattura, rilevabile, a suo dire, con la semplice lettura dell´esame radiografico. In citazione il Pubblico Ministero contabile riporta ampi stralci delle predette linee guida affermando che le principali accortezze ivi richieste non sarebbero state poste in essere dai convenuti. La Procura deduce che, non avendo rispettato le linee guida, si possa configurare la colpa grave in capo al medico o ai medici intervenuti nella cura del paziente.
DIRITTO: Il Collegio ritiene che la Procura regionale non abbia dimostrato l´esistenza della responsabilità amministrativa dei convenuti sia sotto il profilo dell´elemento soggettivo della colpa grave, sia sotto il profilo del nesso causale. L´art. 3, primo comma, legge n. 189/2012 si riferisce espressamente alle ipotesi colpose delle fattispecie penali cui possono incorrere i medici, sia nel settore pubblico che i liberi professionisti, nell´esercizio della professione sanitaria. La norma in esame afferma che il medico non risponde penalmente per la colpa lieve se si attiene: "...a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica...". Secondo la prospettazione attorea questa disciplina distinguerebbe tra colpa lieve e colpa grave, ritenendo normativamente sussistente quest´ultima in caso di mancata osservanza delle linee guida e dei consueti protocolli di approccio al paziente.
A giudizio del Collegio questo paradigma non può essere condiviso, per una serie di ragioni. In primo luogo l´art. 3, primo comma, legge n. 189/2012 introduce nell´Ordinamento Giuridico un´esimente che vale solamente nell´ambito della responsabilità penale e unicamente per le fattispecie colpose (tra le altre quelle previste dagli artt. 589 e 590 c.p.), maggiormente frequenti nella professione sanitaria. In questo senso spetta al medico cui sia attribuita una responsabilità penale colposa allegare le linee guida alle quali la sua condotta si sarebbe conformata, al fine di consentire al giudice nel processo penale di verificare la correttezza e l´accreditamento presso la comunità scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa, e l´effettiva conformità ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso di specie (Cass. Pen., 18.12.2014, n. 21243). La funzione delle linee guida, quindi, si manifesta sul piano meramente difensivo, nel senso che esse possono costituire un valido argomento per far attivare, sempre nel caso di un procedimento penale, l´esimente di cui all´art. 3, primo comma, legge n. 189/2012.
È dunque opinione del Collegio che detta esimente possa operare solamente sul piano della responsabilità penale, e possa essere invocata unicamente dal sanitario cui sia imputato un reato colposo conseguente all´esercizio della professione medica (come, ad esempio, il reato di lesioni colpose di cui all´art. 590 c.p.) onde contrastare la pretesa punitiva del P.M. ordinario. Inoltre spetta alla parte che le allega dimostrare che le linee guida di cui si chiede la valutazione e l´applicazione alla fattispecie concreta siano accreditate presso la comunità scientifica, e, nel caso in cui sia il pubblico ministero contabile ad allegarle al fascicolo del procedimento, questi deve necessariamente dimostrare, già in citazione, che le guidelines che ritiene siano state violate appartengano effettivamente alla categoria di quelle accreditate presso la comunità scientifica, che siano provenienti da fonti autorevoli, che siano conformi alle regole della migliore scienza medica e che non siano ispirate ad esclusiva logica commerciale (Cass. Pen., Sez. IV, 11.07.2012, n. 35922). Pertanto appare illogico che l´esimente di cui all´art. 3, primo comma, legge 189/2012, sia invocata a contrariis per affermare una responsabilità non solo di contenuto diverso da quello penalistico, ma per confermarne positivamente l´esistenza, da parte della pubblica accusa, laddove detta esimente non possa operare. Ne consegue che nel caso della responsabilità amministrativa per danno sanitario va dimostrata la colpa grave del convenuto nel caso specifico, e pertanto vanno indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, l´accusa ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche.
Non appare, dunque, corretto ritenere che l´esistenza di particolari linee guida che si pongono, in astratto, in contrasto con la condotta del medico nel fatto che ha determinato una lesione al paziente sia di per sé sufficiente a dimostrare che la condotta del sanitario è stata sicuramente connotata da colpa grave. In secondo luogo va evidenziato che il concetto di colpa grave si differenzia tra l´ambito penalistico (dove per l´esimente in parola viene in rilievo la sola imperizia, non estendendosi anche ad errori diagnostici per negligenza o imprudenza; Cass. Pen. 27.04.2015, n. 26996) e l´ambito giuscontabile (dove la colpa grave del medico sussiste per errori non scusabili per la loro grossolanità o l´assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione o il difetto di un minimo di perizia tecnica e ogni altra imprudenza che dimostri superficialità; Sez. III App., n. 601/2004), con ciò introducendo una valutazione ad ampio spettro dell´elemento soggettivo nella responsabilità medica sul piano erariale. Ritiene pertanto il Collegio che, seppure presente la frattura del femore sinistro della paziente, non si possa imputare la colpa grave ai due medici convenuti, bensì, al limite, la forma colposa più lieve che non consente la declaratoria di responsabilità amministrativa per danno erariale indiretto, nonché l´assoluta carenza del nesso causale per i motivi in precedenza esposti.
Sentenza allegata
FATTO: Con atto di citazione regolarmente notificato la Procura Regionale cita in giudizio G.R. e T.L., il primo Dirigente Medico presso il reparto di Ortopedia e la seconda Dirigente Medico presso il reparto di Radiologia dell´Ospedale di OMISSIS, per sentirli condannare, a titolo di responsabilità amministrativa, al risarcimento del danno erariale pari ad euro 10.000,00 da ripartirsi in misura del 60% per G. e del 40% per T., oltre rivalutazione, interessi e spese di giustizia. In subordine la Procura chiede la condanna dei convenuti nella quota pari ai sessantadue giorni di maggiore inabilità parziale patiti dalla paziente OMISSIS e riconosciuti a titolo di risarcimento del danno agli eredi. Oggetto del giudizio è pertanto la richiesta di risarcimento del danno erariale, avanzata dalla Procura Regionale presso la Sezione Giurisdizionale per l´Emilia Romagna, quantificato in via definitiva in euro 10.000,00 e corrispondente all´effettivo esborso dell´A.U.S.L. di OMISSIS in conseguenza di una transazione tra gli eredi della paziente OMISSIS in relazione ad un presunto caso di malasanità, cagionato da un´omessa diagnosi di frattura del femore sinistro con un primo esame medico del 19.02.2005, poi invece riscontrata in un secondo controllo del 17.03.2005, conclusosi con un intervento chirurgico per artoprotesi cervico-diafisaria. La Procura Contabile ritiene sussistente la responsabilità amministrativa dei convenuti G.R. e T.L. a titolo di colpa grave e/o negligenza inescusabile, che nascerebbe dall´omessa diagnosi della frattura, rilevabile, a suo dire, con la semplice lettura dell´esame radiografico. In citazione il Pubblico Ministero contabile riporta ampi stralci delle predette linee guida affermando che le principali accortezze ivi richieste non sarebbero state poste in essere dai convenuti. La Procura deduce che, non avendo rispettato le linee guida, si possa configurare la colpa grave in capo al medico o ai medici intervenuti nella cura del paziente.
DIRITTO: Il Collegio ritiene che la Procura regionale non abbia dimostrato l´esistenza della responsabilità amministrativa dei convenuti sia sotto il profilo dell´elemento soggettivo della colpa grave, sia sotto il profilo del nesso causale. L´art. 3, primo comma, legge n. 189/2012 si riferisce espressamente alle ipotesi colpose delle fattispecie penali cui possono incorrere i medici, sia nel settore pubblico che i liberi professionisti, nell´esercizio della professione sanitaria. La norma in esame afferma che il medico non risponde penalmente per la colpa lieve se si attiene: "...a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica...". Secondo la prospettazione attorea questa disciplina distinguerebbe tra colpa lieve e colpa grave, ritenendo normativamente sussistente quest´ultima in caso di mancata osservanza delle linee guida e dei consueti protocolli di approccio al paziente.
A giudizio del Collegio questo paradigma non può essere condiviso, per una serie di ragioni. In primo luogo l´art. 3, primo comma, legge n. 189/2012 introduce nell´Ordinamento Giuridico un´esimente che vale solamente nell´ambito della responsabilità penale e unicamente per le fattispecie colpose (tra le altre quelle previste dagli artt. 589 e 590 c.p.), maggiormente frequenti nella professione sanitaria. In questo senso spetta al medico cui sia attribuita una responsabilità penale colposa allegare le linee guida alle quali la sua condotta si sarebbe conformata, al fine di consentire al giudice nel processo penale di verificare la correttezza e l´accreditamento presso la comunità scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa, e l´effettiva conformità ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso di specie (Cass. Pen., 18.12.2014, n. 21243). La funzione delle linee guida, quindi, si manifesta sul piano meramente difensivo, nel senso che esse possono costituire un valido argomento per far attivare, sempre nel caso di un procedimento penale, l´esimente di cui all´art. 3, primo comma, legge n. 189/2012.
È dunque opinione del Collegio che detta esimente possa operare solamente sul piano della responsabilità penale, e possa essere invocata unicamente dal sanitario cui sia imputato un reato colposo conseguente all´esercizio della professione medica (come, ad esempio, il reato di lesioni colpose di cui all´art. 590 c.p.) onde contrastare la pretesa punitiva del P.M. ordinario. Inoltre spetta alla parte che le allega dimostrare che le linee guida di cui si chiede la valutazione e l´applicazione alla fattispecie concreta siano accreditate presso la comunità scientifica, e, nel caso in cui sia il pubblico ministero contabile ad allegarle al fascicolo del procedimento, questi deve necessariamente dimostrare, già in citazione, che le guidelines che ritiene siano state violate appartengano effettivamente alla categoria di quelle accreditate presso la comunità scientifica, che siano provenienti da fonti autorevoli, che siano conformi alle regole della migliore scienza medica e che non siano ispirate ad esclusiva logica commerciale (Cass. Pen., Sez. IV, 11.07.2012, n. 35922). Pertanto appare illogico che l´esimente di cui all´art. 3, primo comma, legge 189/2012, sia invocata a contrariis per affermare una responsabilità non solo di contenuto diverso da quello penalistico, ma per confermarne positivamente l´esistenza, da parte della pubblica accusa, laddove detta esimente non possa operare. Ne consegue che nel caso della responsabilità amministrativa per danno sanitario va dimostrata la colpa grave del convenuto nel caso specifico, e pertanto vanno indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, l´accusa ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche.
Non appare, dunque, corretto ritenere che l´esistenza di particolari linee guida che si pongono, in astratto, in contrasto con la condotta del medico nel fatto che ha determinato una lesione al paziente sia di per sé sufficiente a dimostrare che la condotta del sanitario è stata sicuramente connotata da colpa grave. In secondo luogo va evidenziato che il concetto di colpa grave si differenzia tra l´ambito penalistico (dove per l´esimente in parola viene in rilievo la sola imperizia, non estendendosi anche ad errori diagnostici per negligenza o imprudenza; Cass. Pen. 27.04.2015, n. 26996) e l´ambito giuscontabile (dove la colpa grave del medico sussiste per errori non scusabili per la loro grossolanità o l´assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione o il difetto di un minimo di perizia tecnica e ogni altra imprudenza che dimostri superficialità; Sez. III App., n. 601/2004), con ciò introducendo una valutazione ad ampio spettro dell´elemento soggettivo nella responsabilità medica sul piano erariale. Ritiene pertanto il Collegio che, seppure presente la frattura del femore sinistro della paziente, non si possa imputare la colpa grave ai due medici convenuti, bensì, al limite, la forma colposa più lieve che non consente la declaratoria di responsabilità amministrativa per danno erariale indiretto, nonché l´assoluta carenza del nesso causale per i motivi in precedenza esposti.
Sentenza allegata
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